【时讯】咽喉部有异物感吞咽疼痛 下咽部早癌筛查该如何做？

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原创:王玉徐美东丨东方内窥镜

肿瘤的发生往往安静，无特殊症状，早期不引起患者的警惕，一旦中晚期有症状，就诊后的治疗手段往往有限，许多肿瘤患者的5年生存期不到30%。

因此，世界卫生组织( who )确定了癌症早期发现、早期诊断、早期治疗的“三早”战略，癌症预防管理最有效的方法是进行癌症筛查和早期诊断早期治疗。

下咽恶性肿瘤极为罕见，且该病变部位秘密，临床上相对“死角”，病变难以早期诊断，总体预后差。

1 .疾病概要

咽喉在解剖学上分为鼻咽、口咽、咽。

咽病变多为炎症、异物(如鱼骨)等。 咽恶性肿瘤多见于鼻咽癌和扁桃体癌，约占头颈部恶性肿瘤的3%至5%，尤其是鼻咽癌，我国在世界上相对多发。

咽喉的咽喉也称为下咽，属于以前流传下来的意义上的五官科范畴。 与食管入口相邻，部位秘密，一般检查难以到达那里，临床上分为梨状窝、环状软骨后区(简称环后区)、咽后壁区3个解剖区。

下咽头部的组织学类型与食管相似，均为鳞状上皮，分为粘膜层(鳞状上皮层、粘膜固有层)、粘膜下层、固有肌层及外膜，其中下咽头部的粘膜层结构缺乏粘膜肌层，这里肿瘤性病变容易发生淋巴结转移。

下咽恶性肿瘤少见，仅占头颈部恶性肿瘤病变的1.4%，人的发病率低于0.8/10万，低于全身恶性肿瘤的0.2%，是罕见的疾病。

二、疾病的优势

下咽恶性肿瘤中95%为鳞癌。

下咽肿瘤多发生在梨状窝，其次是喉咽后壁，环后区最少。 梨状窝癌和咽后癌多发生在男性，环后癌多发生在女性。

喉癌的好发年龄为50~70岁。

那个部位是秘密的，早期也缺乏特异的表现，所以很难用普通的检查确定，容易被误诊为咽炎和咽神经官能症。 许多患者就诊时已经是晚期，也容易发生颈部淋巴结转移，疾病5年生存率在30%左右，临床疗效不满意。

诊断后的常规治疗，如手术和放疗严重影响生活质量，如失去味觉、不能发声等，中国著名相声演员李文华得了这种病后必须告别喜欢的舞台生活。

三、高危人群:

1 .有上消化道早期癌及鼻咽癌病史，特别是有咽部异物感、咽下闭塞感者。

2 .中老年人男性，有长时间吸烟、饮酒史。

3 .年龄在40岁以上伴有长时间的咽异物感或吞咽痛，特别是颈部淋巴结肿大者

4 .喜欢嚼槟榔，饮食习惯咸的地区，如台湾、湖南等居民

5 .有长时间电离放射线接触、营养不足(如缺铁、维生素c不足等)的历史者

6 .有EB病毒、人乳头瘤病毒感染、反流性食管炎、dna修复系统的基因缺陷者

7 .从事石棉、化学溶剂、多环芳烃、镍金属凝固、异丙醇生产、硫酸、木屑及皮革领域的人们有职业暴露。

四、筛选战略:

癌症最大的症状是无症状，下咽癌也是如此。

国内外指南目前建议40-45岁以上的健康人进行胃镜筛查，对下咽癌筛查的建议尚未确定。

因此，进行胃镜检查的患者建议，内窥镜医生在无痛内窥镜检查时，通过“1分钟以上”观察被验者的下咽头部，可以早期发现很多下咽头部癌前病变和早期癌。

内窥镜医生的需要:

1 .了解下咽头部病变的高危人群

2 .消化内窥镜医生在入镜及退镜时，用nbi及白色光密切注意下咽头部，观察以下表现。

a .白光下粘膜变红或粗糙

b. nbi棕色区(包括其他光学染色)显示ipcl分型中的iv型和V型对提示异型增殖或浅表癌有价值

c. lugol碘染色着色剂；

(碘染色刺激性大，不适合筛查，手术时多用于明确的范围)

五、治疗:

进展期优先手术和放疗、靶向治疗及免疫治疗的综合治疗。

早期下咽癌可以单纯放疗或单纯手术:放疗创伤小，但并发症不少。 例如味觉丧失、放射性皮炎、口干、喉软骨炎、持续吞咽困难等。 手术包括全喉切除术和部分喉切除术，手术切除全喉后，患者几乎失去味觉、吞咽、发声功能，术后无法正常回归社会，个人生活几乎没有质量。

近年来，上海市东方医院内窥镜中心的徐美东教授和少数日本专家在探索esd (内窥镜下粘膜剥离术)治疗下咽头部早期癌方面也取得了满意的疗效。

建议适应证:术前病理证明鳞状上皮高级癌化、原位癌或浅表上皮癌，ct或pet排除淋巴结有转移者

禁忌症:波及全周或双侧梨状隐窝，累及粘膜下深层以上病变。

六、跟进:

原位癌通常不会发生淋巴结转移或局部复发。

根治性esd切除术后的下咽早期癌，建议在第3、6、12、24……个月依次研究，使用颈部触诊、喉镜或具备光学色素内窥镜的高精细胃镜、颈部ct、mri、pet-ct等检查手段进行随访。

esd水平切缘阳性，切片切除是局部复发的危险因素，涉及深度> 1000um可能是淋巴结转移的独立危险因素，总复发率为2.6%-12.5%。

局部复发者可以再次进行内镜下治疗或手术，外科手术使用保存喉功能的局部切除术，淋巴结转移者进行颈部淋巴结清扫+化疗。

esd术后随访结果良好，5年病因相关存活率几乎达到100%。 5年生存率可达84.4%，死亡原因多为其他疾病，多为食道癌和其他老年性疾病，如心脑血管疾病。

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七、预防:

1 .必须戒除抽烟、喝酒、嚼槟榔等坏习惯，建立健康的生活习惯

2 .观察丰富的饮食，补充维生素a及多种微量元素

3 .减少电离子辐射及有害化学物质的接触，改善高危人群的从业环境

4 .提高筛查意识，通常进行胃镜检查组下咽头部病变的筛查

5 .密切注意喉癌前病变(如喉白斑、喉乳头状瘤等)的早期治疗

6 .在高发区进行前瞻性流行病学调查，尽快进行内窥镜筛查

7 .有肿瘤史的人不会过度紧张或抑郁精神。

总结:

作为喉咽部检查手段的喉镜现在还没有普及到筛查中，但是胃镜被推荐作为现在40岁以上健康者的通常健康诊断项目。

这种培养是因为消化内镜医生对下咽早期癌的诊疗知识可以早期发现下咽肿瘤，进行早期干预，从而最大限度地提高下咽早期癌患者的生活质量。

专家的介绍

徐美东，教授，主任医师，博士生导师，同济大学附属上海市东方医院内窥镜中心主任。 国内最早开展esd系列技术治疗消化道早期癌及癌前病变，是poem治疗贲门松弛症的专家之一，多采用ercp治疗，擅长杂胆胰系疾病、硬化剂及扎扎治疗食管胃底静脉曲张，eus各种消化 国际上第一个ster已经在各种smts的治疗中广泛宣传，称为“徐氏”手术，并作为asge (美国胃肠内窥镜学会)治疗smts的标准安全术式写入了治疗指南。

门诊时间:

上海市东方医院总部(即墨路150号)特需门诊星期一下午，星期三上午

特需门诊预约电话:

021-58822171，13386057162 (工作日8:00-17:00 )

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