【时讯】严重过敏反应，肾上腺素如何用？静推、肌注还是……

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瓜尔罕医学界呼吸频道

采用做法很重要！

最近剧荒的我又翻了“急救科医生”复习了一遍( ps :如果有这种温故有新的习性，不需要每天被领导催着写s~c~i吗)。 ）

好吧，八卦当然会进入我们今天的主题。 因为是在急诊室发生的故事，所以在剧中救助患者是家常便饭，在很多场合医生会发出“肾上腺素”医生的指示。 看剧余总结关于肾上腺素用于严重过敏反应的小句子，分享给大家。

国内外证书的推荐使用量

首先，证明肾上腺素是用来拯救严重过敏反应的时候怎么说？

皮下注射或肌肉注射0 .5-1 mg也可以用0.1-0.5 mg缓慢静注(用0.9%氯化钠注射液稀释成10 ml )，治疗效果差时用4-8 mg(4-8瓶)静注(5%葡萄糖液500-1000 ml )

看到cfda批准的证书后，考虑到证书更新速度慢，作者调查了循证药学数据库micromedex中肾上腺素的用量，该数据库根据fda批准的证书对过敏反应的肾上腺素 或者包括皮下注射( subq )，发现其中有对注射液的静脉注射( iv )或骨髓腔给药。

二、循证指南的推荐使用量

本着学习的精神，我还调查了相关的指南或专家共识。

2019年北京大学第三医院翟所迪教授小组发表的循证指南《重症过敏急救指南推荐意见》中指出。

作为重症过敏治疗的首选药物，肾上腺素必须在患者被诊断为ⅱ级以上的重症过敏反应后尽快采用。 严重过敏反应的等级如下图所示。

图1严重过敏反应的等级标准

1、肌肉内注射肾上腺素——优先

首先在肌肉内注射肾上腺素，注射部位在大腿中部外侧(图2 )。 大腿外侧肌部位皮下脂肪少，肌束厚，神经血管在内侧，因此可操作面积大，过敏患者容易自行注射。 必要时可以隔着裤子注射。

图2肾上腺素注射部位

使用量如下。

0.1 mg/kg，≥14岁患者一次最大剂量为0.5 mg以下，<； 14岁患者一次最大剂量为0.3 mg以下

浓度为1 mg/ml(1:1000 )，与1 ml:1 mg规格肾上腺素注射液浓度相等的5-15 min后效果不理想者可以反复给药。

2 .静脉注射肾上腺素——有条件采用

另外，指导方针建议在以下两种情况下可以静脉注射肾上腺素。

①发生心率和/或呼吸停止的ⅳ级反应患者必须静脉注射肾上腺素

②发生ⅲ级反应，icu内/手术期间静脉通道建立，对受监护的tu患者可以静脉注射肾上腺素。

静脉注射的用法和剂量是:

ⅲ级反应:≥14岁儿童及成人0.1-0.2 mg，<； 14岁的孩子2-10 μg/kg；

ⅳ级反应:≥14岁儿童及成人0.5-1 mg，<； 14岁的孩子0.01-0.02 mg/kg；

浓度为0.1 mg/ml(1:10000 )，即将以往的1 ml:1 mg规格的肾上腺素注射液稀释10倍即可。

3-5 min后的效果不理想，可以反复给药。

3、静脉滴注肾上腺素——有条件采用

①对ⅱ、ⅲ级反应患者静脉注射/肌内注射肾上腺素2-3次后，或在icu内/手术期间建立静脉通路，接受监护后，可以静脉滴注肾上腺素。

②对ⅳ级反应患者，症状改善但未完全缓解时，可考虑静脉滴注肾上腺素。

静脉输液的剂量和浓度是:

3-20 μg/(kg·h )；

浓度为0.1-0.004 mg/ml(1:1000-1:25000 )，即现有的1 ml:1 mg规格的肾上腺素注射液稀释为10-250倍。

4、皮下注射肾上腺素——不推荐

指南指出，不建议在重症过敏的救治中皮下注射肾上腺素。

接下来，让我们看看循证医学数据库uptodate是如何推荐的。

三、循证医学数据库uptodate的推荐

在uptodate过敏救治章节中，建议肌肉注射肾上腺素，而不是静脉注射和皮下注射。

为什么肌肉注射比皮下注射和静脉注射优先？

肌肉注射vs .皮下注射:肌肉注射肾上腺素可以迅速达到治疗所需的血药浓度和组织浓度。

肌肉注射vs .静脉注射:肾上腺素肌肉注射往往效果快，具有心血管不良等良好的安全性，包括重症高血压，心室性心律失常的发生风险低。

通过挽救对证明书和指南的严重过敏反应时的用法用量，国内外证明书中保存了皮下注射的给药方法，但最新的指南已经不推荐或不推荐这种给药途径。

四、骨髓内输液是神马(？ )的给药途径

在前文中，对于肌内注射反应差的患者，除了可以静脉注射或静脉注射的方法之外，fda的证明书中还推荐骨髓内输液( intraosseous infusion，ioi )的给药方法(第一次听说，但叹息自己的无知)。 。

骨髓腔内输液技术已有近百年的历史，20世纪40年代首先应用于儿童，但可视为目前在成人危重患者救治中尚未完全普及的新技术。

《中国骨髓腔内输液通道临床应用专家共识》在循环衰竭时，骨髓腔内静脉网仍可维持凹陷状态，并维持身体循环和连接，作为输液通道，向骨髓腔内输入药物的药代动力学、药效学及用药量与静脉药品相似 在危重患者的救治中，如果外周静脉穿刺失败两次，建议立即建立骨髓腔内输液通道。

有人指出，可以利用静脉给药的操作，可以通过骨髓腔内路径给药，同时可以迅速吸收利用于循环系统。

现在可以应用的骨髓腔内输液设备有以前流传的骨髓穿刺针和专业的骨髓腔输液装置。 一般不具备专业骨髓腔输液装置的情况下，可以选择以往传来的骨髓穿刺针。 ez-io是目前在中国上市的专业骨髓腔内输液装置(图3 )，装置操作简单，容易得到，方便。

图3 ez-io骨髓腔内输液装置

由以上可知，在发生严重过敏反应的患者中，ioi成为切实可选的比较有效的给药途径。

具体的操作视频，感兴趣的宝宝们可以看到年6月《新英格兰医学杂志》页面上的操作视频。

五、严重过敏反应的救生神器——

肾上腺素自动注射器

最后，前面提到的肾上腺素自动注射器是肾上腺素(药物)和自动注射器(给药装置)的组织产品，和胰岛素笔一样，引起严重过敏反应的高危患者可以携带，所以介绍可以马上拯救自己的救生神器。

很遗憾国内现在没有这种类型的产品出售。 如图4所示，从左到右依次:

auvi-q :年8月在美国批准，包括0.3 mg、0.15 mg、0.1 mg的规格。

jext安捷:年香港批准上市。

EPI PEN :含有0.15 mg和0.15 mg规格的非专利版肾上腺素笔，分别用于成人和孩子，笔的颜色分别是黄色和绿色。

图4国外常用的肾上腺素注射器

肾上腺素证书推荐的给药途径是肌内注射或皮下注射，根据前文推荐肌肉注射。 肾上腺素更容易使用，以epipen为例表示的是图5。

图5 epipen肾上腺素注射器的采用方法

参考文献:

[1]李晓桐、翟所迪、王强等.《重症过敏急救指南》推荐意见[j] .药物不良反应杂志，2019，21 (2):85-91。

[2]label for epipen。

access data.FDA.GOV/drugsatFDA _ DOCS/label/019430 s 089 LBL.PDF

[3]肾上腺素注射液证明书.修订日期:年10月1日.上海禾丰制药有限企业

[4]micromedex循证药学数据库

[5]uptodate循证医学数据库.过敏反应急救治疗主题

[6]dev sp，stefan ra，saun t，ET AL.VIDEOSP.IDEOS Inclinical Medicine.Insertion OFANISEOUSNEDEINAD

[7]祖凌云、周博达、汪宇鹏等.骨髓腔内输液的历史、现状和未来[j] .中国医学前沿杂志(电子版)，(1):114-119。

[8]中国医药教育协会急救医学专业委员会，中华医学会北京心血管病学分会青年委员会.中国骨髓腔内输液通道临床应用专家共识[j] .中国急救医学，2019，39 (7):620-624。

本文的第一部分:医学界的呼吸通道

本文作者:瓜瓜

原题:“严重的过敏反应，肾上腺素怎么用？ 静推，肌注，还是……”

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