(民生）管好用好人民群众的“救命钱”——解读医保基金监管制度体系改革的

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新华社北京7月15日电:管好用好人民的“救命钱”——《医疗保险基金监管制度改革指导意见》解读

新华社记者曲婷、吴振东

医保基金是人民的“看病钱”和“救命钱”。国务院办公厅近日印发了《关于推进医疗保险基金监管体制改革的指导意见》，提出了全面改革监管体制的任务。

截至2019年底，中国基本医疗保险基金累计余额达到27697亿元。如何管理好这笔巨款，用好这笔钱？如何构建综合监管格局？医疗保险专家对此进行解读。

新任务:建立全领域、全流程的资金安全防控机制

“挂床”，严重治疗小病，超验用药，收费高...国家健康险局近日曝光了一批典型的保险诈骗案件。值得注意的是，这5起案件都是定点医疗机构，表现出小群体“携带群体”侵蚀公共利益的违法特征。

“以前以支出为基础的监管主要以医疗机构提供的医疗保险费用清单为依据，资金监管存在局限性。”复旦大学城市发展研究所所长洪亮表示，指导意见提出要“建立全领域、全过程的资金安全防控机制”，这将是一种新的监管机制，将事件发生前、发生中和发生后的整个监管环节联系起来。

具体而言，指导意见提出建立由医疗保障部门牵头、相关部门参与的基金监管机制，协调和协调重大基金监管行动和重大案件调查；建立健全跨部门协作、协同监管的综合监管体系，实行网格化管理。

这意味着医疗保险基金监管将从单边监管向多方合作监管转变。洪亮表示，改革需要进一步明确医疗保险、卫生、市场监管、药品监管、公安等相关部门的监管职能和责任，避免职能重叠缺失，确保各司其职，各司其职，特别是要完善执行衔接的工作机制，以加大处罚力度，增加监管的威慑力。

中国人民大学教授、中国社会保障学会会长郑功成建议，尽快制定医疗保险基本法和医疗保险基金监管条例，真正做到依法定制和监管，进一步明确医疗保险基金监管的行政体制、部门联动机制、监管程序、法律手段、申诉渠道、司法干预和社会监督，为全面推进医疗保险基金监管提供具体依据。

新手段:全面引入专业信息技术工具和监管手段

根据国家医保局发布的《2019年全国医疗保险发展统计公报》，2019年，各级医保部门共检查定点医疗机构81.5万家，查处违法违规医疗机构26.4万家；各地共查处违法违规参保人员3.31万人，共追回资金115.56亿元。

连续的飞行检查也取得了显著的效果。2019年，国家医保局组织69个飞行检查组赴30个省市对177家定点医疗机构进行检查，发现疑似违规金额22.32亿元。

“由于医疗保险关系的复杂性和医疗服务的专业性，以及医患、医疗保险和医疗护理之间的信息不对称，医疗保险基金监管的复杂性和难度显著增加，需要更先进的技术监管手段来支撑。”郑功成说。

该指南全面介绍了专门的信息技术工具和监管手段。例如，除了全面建立智能监控系统外，还将建立和完善监督检查制度、举报奖励制度、信用管理制度、综合监管和社会监督等多种监管方式。

郑功成表示，这意味着近年来实施的“双随机、一开放”检查和飞行检查方法将上升到系统层面并得到全面实施。未来，应利用现代信息技术进一步完善医疗保险标准化体系，实现医疗保险基金监管从手工划账审核向全方位、全过程、全环节智能监控的转变；促进欺诈性保险欺诈与机构和个人的信用记录和评估之间的联系，以便那些未能支付相应的价格。

新模式:从非独立监管到独立监管

中国建立了世界上最大的基本医疗保障网络。数据显示，2019年，全国基本医疗保险参保人数为135407万人，参保率稳定在95%以上。参保人数持续增加，基金收支规模扩大，享受待遇人数增加，基金支付比例提高。

医疗保险基金作为支撑医疗保险制度的物质基础，其安全性和有效性备受关注。2018年，中国成立了医疗保障局，负责管理国家医疗保障事务，并设有基金监管部门。北京、上海、天津、湖北、江西、宁夏等10多个省、自治区、直辖市以及多个市县也建立了独立的医疗保险监管机构。

“由于部门人员不足，普遍缺乏专职医疗保险监管机构，原有的医疗保险基金监管缺乏独立性、针对性和有效性。”洪亮表示，要确保监管部门和机构相对独立于体制外，确保监管队伍和能力建设符合专业化、规范化的要求，更好地应对各种复杂隐蔽的医疗保险基金违法违规行为。

指导意见要求强化医疗保障部门对资金监管的责任，充分发挥监管作用；加强基金监督检查能力建设，建立健全基金监督执法体系，加强人员力量，强化技术手段等。

洪亮表示，要实现医保基金监管从非独立监管向独立监管的转变，医保部门要加快建立和完善内部监管、审计、执法等实体，理顺管理体制，提高监管效率；同时，要提高监管团队医疗服务专业知识水平，积极引入第三方力量参与医疗保险基金监管，建立健全政府购买服务制度，实行按服务绩效付费，更好地适应新时期监管工作的需要。